Durante seu discurso no Estado da União em fevereiro deste ano, o presidente dos EUA, Donald Trump, reiterou uma promessa que havia feito um ano antes: em 2030, os Estados Unidos acabariam com a epidemia de HIV/AIDS que começou há quase 40 anos atrás. É o tipo de garantia abrangente que parece boa demais para ser verdadeira, dado o histórico de Trump de promessas quebradas e as tentativas de seu governo de reduzir os programas relacionados ao HIV e as prioridades de saúde pública.

No entanto, muitos especialistas em saúde pública acreditam que é mais do que possível erradicar efetivamente a doença até 2030, nos EUA e em todo o mundo. Vai dar muito trabalho, no entanto, e não estamos começando do jeito certo.

A infecção pelo HIV continua sendo um diagnóstico para o resto de suas vidas para os 25 milhões de pessoas que estima-se que tenham o vírus em todo o mundo. Mas, há décadas, tomamos medicamentos antirretrovirais que podem reduzir drasticamente o nível de vírus no corpo de alguém e impedir o último estágio muitas vezes fatal de infecção que destrói o sistema imunológico – a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).

Como resultado, uma pessoa comum que inicia o tratamento do HIV agora tem uma expectativa de vida quase normal, e muitas têm cargas virais tão baixas que não conseguem transmitir o vírus a mais ninguém.

Nos anos mais recentes, os cientistas também conseguiram adaptar alguns desses medicamentos em um coquetel que pode ser usado como uma proteção contra o vírus transmitido pelo sangue ou sexualmente, conhecido como profilaxia pré-exposição ou PrEP. As pessoas em PrEP não são completamente invulneráveis ​​ao HIV, nem o tratamento é necessariamente acessível, mas se tomado diariamente, conforme recomendado, o regime reduz o risco de contrair-lo através do sexo em 99%. Além da PrEP, ainda existem preservativos – masculinos e femininos – que podem impedir a propagação do HIV, assim como outras DSTs que facilitam alguém a contrair o HIV.

E também existem programas de troca de seringas que fornecem agulhas estéreis para pessoas que usam drogas intravenosas para reduzir o risco de infecção. Esses programas não apenas diminuem a chance de transmissão do HIV em uma comunidade, mas também ajudam a conectar as pessoas que usam drogas ao sistema de saúde, onde podem ser rastreadas quanto ao HIV e receber terapia antirretroviral, se necessário.

Essas novas e antigas intervenções permitiram a criação de uma estratégia de força bruta para conter o que é uma doença pandêmica desde os anos 90. A ideia é encontrar casos escondidos de HIV através da triagem, especialmente em grupos de alto risco;  fazendo o tratamento chegar aos pacientes e, esperançosamente, torná-los não contagiosos; e ajudando as populações vulneráveis ​​a diminuir o risco de transmissão.

Em 2016, as Nações Unidas publicaram um relatório descrevendo sua meta de acabar com o HIV como uma ameaça à saúde pública em todo o mundo até 2030. Para isso, estimaram os autores, precisaríamos de menos de 200.000 novas infecções por ano, para isso 95% das pessoas precisariam saber se tem HIV, 95% das pessoas soropositivas precisariam estar em tratamento e 95% das pessoas em tratamento precisariam ter o vírus totalmente suprimido.

Política de governo

Alguns lugares, como a cidade de Nova York, estão estabelecendo um objetivo ainda mais próximo. Em 2014, o governo do estado anunciou sua iniciativa Ending the Epidemic (Acabando com a Epidemia), estabelecendo um cronograma de 2020 para a erradicação do HIV. Segundo Keosha Bond, pesquisadora de saúde pública da Faculdade de Medicina de Nova York que estuda a prevenção do HIV, o plano parece estar funcionando.

“Pude ver com o tempo a mudança na trajetória do que está acontecendo em nossa cidade e como seus novos esforços causaram um grande impacto na taxa de incidência de HIV em nossa comunidade”, afirmou Bond, também ex-funcionária do Departamento de Saúde da cidade de Nova York, ao Gizmodo por telefone.

O sucesso da cidade veio de tornar a PrEP mais facilmente acessível e barata por meio do financiamento adicional do Medicaid, dando aos enfermeiros registrados a capacidade de rastrear pessoas com DSTs e financiando clínicas que podem fornecer serviços de teste e tratamento de baixo ou nenhum custo. Esses esforços visaram amplamente populações com maior risco de HIV, como homens que fazem sexo com homens e as comunidades vulneráveis com quem pesquisadores como Bond trabalham.

A partir de 2018, de acordo com as métricas divulgadas pelo programa, a iniciativa parece estar no caminho de atingir suas metas até 2020: 65.000 residentes de Nova York fazendo PrEP; menos de 750 novas infecções por ano; e a supressão viral de pelo menos 85% dos pacientes em terapia antirretroviral.

Bond acha que o sucesso de Nova York certamente pode acontecer em todo o país, e ainda mais poderia ser feito para ajudar populações marginalizadas.

“Sinto que essas são estratégias que outras comunidades em todo o país podem replicar, com sua abordagem de olhar para todo o processo de atendimento ao HIV, e não apenas focando em um aspecto da prevenção do HIV”, disse ela. “O problema com a PrEP é que a aceitação tem sido baixa em algumas populações nos Estados Unidos, como homens e mulheres negros e latinos e indivíduos trans. Então, como podemos alcançar as pessoas mais afetadas pelo HIV? Sabemos que funciona, mas ainda existem alguns desafios que estamos enfrentando para conectar as pessoas a esses serviços”.

“Trump está interessado em acabar com o HIV/AIDS. E, no entanto, ele apresentou um orçamento proposto que reduz drasticamente muitas fontes diferentes de financiamento científico que seriam direcionadas à pesquisa sobre o HIV”.

Apesar do sucesso da cidade de Nova York, há razões para se preocupar com o futuro próximo da prevenção do HIV em geral. A iniciativa de Trump de 2030, que destinou US $ 291 milhões em financiamento, só recentemente começou a ser iniciada. Enquanto isso, o governo Trump enfraqueceu-se em outros lugares, com cortes propostos em programas destinados a ajudar no esforço de erradicação global e em programas que tornam a habitação mais acessível para as pessoas que vivem com HIV. Eles conseguiram cortar o financiamento para clínicas que prestam serviços de planejamento familiar, incluindo métodos contraceptivos, porque essas clínicas fazem abortos ou encaminham as mulheres para outro lugar onde possam fazer um aborto. E a administração abriu caminho para os estados cortarem fundos para o Medicaid, a fonte mais comum de cobertura para pacientes com HIV.

“Trump está interessado em acabar com o HIV/AIDS. E, no entanto, ele apresentou um orçamento proposto que reduz drasticamente muitas fontes diferentes de financiamento científico que seriam direcionadas à pesquisa sobre o HIV”,  disse Rowena Johnston, vice-presidente e diretora de pesquisa da organização sem fins lucrativos amfAR, The Foundation for AIDS Research. “Então é um uma mensagem um pouco confusa e contraditória, se ele claramente tem esse objetivo”.

O sistema de saúde dos EUA em geral também é pior em cuidar de pessoas que vivem com HIV. Em comparação com países como o Reino Unido e o Canadá– países igualmente ricos que, ao contrário dos EUA, oferecem cobertura universal de saúde – as taxas de supressão viral entre os pacientes com HIV tratados são mais baixas nos EUA.

Não custa lembrar que no Brasil o tratamento da Aids é gratuito e feito pelo SUS (Sistema Único de Saúde) desde 1996, e é considerado referência no mundo.

Alto custo do tratamento é um problema

Um dos principais motivos dessa baixa taxa de supressão é que o tratamento do HIV custa muito mais às pessoas nos Estados Unidos. O CDC (Centro de Controle de Doenças) estima que os custos de assistência médica ao longo da vida de uma pessoa com HIV estejam em torno de US$ 485.500.

Grande parte desse custo financeiro é imposta aos provedores de seguros e programas de assistência, mas esses custos iniciais mais altos levam a custos mais baixos nos EUA, o que inevitavelmente forçará algumas pessoas a racionar ou parar de tomar os medicamentos por completo. Um estudo realizado em dezembro do ano passado constatou que 7% dos pacientes com HIV tiveram problemas em seguir suas prescrições por causa do custo, enquanto 14% precisaram encontrar maneiras de economizar com seus medicamentos.

E os medicamentos necessários para manter saudáveis as pessoas com HIV  ​​também não estão ficando mais baratos. Um trabalho de pesquisa realizado em fevereiro deste ano descobriu que os custos da terapia antirretroviral inicial entre 2012 e 2018 nos EUA aumentaram constantemente além do ponto de inflação, o que significa que as empresas estão aumentando o preço para obter mais lucros, não porque é necessário.

Um obstáculo semelhante para a prevenção tem sido o alto preço da PrEP. O preço de tabela do remédio Truvada, da Gileade – até recentemente a única forma disponível de PrEP – é de cerca de US$ 2.000 por mês. Mesmo que as pessoas tenham seguro (ou convênio médico), o uso da PrEP ainda as forçará a pagar altos co-pagamentos e franquias que os tornam incapazes de pagar por muito tempo. Esses altos preços de mercado também afetam programas públicos, como o Medicaid, os levando a sua própria forma de racionamento. Cidades mais ricas como Nova York são mais capazes de arcar com esses custos e outros aspectos da prevenção e tratamento do HIV, como a triagem, mas outras partes do país, principalmente as áreas rurais, não são.

Algumas reformas estão a caminho nos EUA. Em 2021, as seguradoras serão forçadas a cobrir a PrEP sem nenhum compartilhamento de custos para pacientes de alto risco, graças a uma recomendação feita no ano passado por um conselho nomeado pelo governo de que a PrEP deve ser um serviço preventivo amplamente oferecido. E a Gilead será forçada a lançar uma versão genérica do Truvada ainda este ano, após uma batalha judicial fracassada com o governo dos EUA por seus direitos de patente. Um sistema “Cuidados médicos para todos” de pagador único, onde o governo oferece cobertura de seguro essencial para todos e é capaz de negociar fortemente os preços dos medicamentos, quase certamente ampliaria o acesso e reduziria os custos da PrEP e da terapia antirretroviral.

Em todo o mundo, o esforço de erradicação também encontra alguns obstáculos. Desde o início dos anos 2000, reduzimos drasticamente o número de novas infecções e mortes relacionadas ao HIV, particularmente na África, onde está a maioria das pessoas com HIV. Com o tempo, porém, esses ganhos anuais estão ficando cada vez menos impressionantes. Um relatório da ONU de 2019 constatou que provavelmente não atingiremos as metas globais da ONU para 2020 de maneira geral e que não estamos no caminho de eliminação até 2030. Em 2018, de acordo com a Organização Mundial da Saúde, 1,1 milhão pessoas haviam contraído o HIV recentemente.

A falta de financiamento atrasou esses esforços. A ONU solicitou um compromisso anual de US $ 26 bilhões até 2020 de seus membros para o seu programa. Mas em 2018, a ONU recebeu apenas US$ 19 bilhões, US$ 1 bilhão a menos do que no ano anterior. Além das vidas que o financiamento adicional ajudaria, essa economia míope provavelmente está custando ao mundo financeiramente: de acordo com uma pesquisa citada pela ONU, cada dólar gasto em acabar com a epidemia do HIV mais rapidamente traria de US $ 2 a US $ 6 em retornos econômicos ao longo do tempo.

Existem outras preocupações quando se trata do próprio vírus. Em muitos países, começamos a ver pessoas com cepas de HIV resistentes ao tratamento. Um relatório da OMS em 2018 encontrou 12 países na África, Ásia e Américas, onde pelo menos 10% dos pacientes com HIV positivo tinham cepas resistentes a dois medicamentos comuns de linha de frente, uma margem que torna perigoso continuar os prescrevendo para o resto da população do país. Ainda existem outros medicamentos contra o HIV que os médicos podem usar para esses casos, mas é algo que pode dificultar seriamente o tratamento no futuro.

Idealmente, a melhor maneira de resolver o HIV permanentemente seria encontrar uma cura ou vacina. Mas a natureza do vírus, que se esconde nos reservatórios do corpo durante o tratamento e pode ressurgir rapidamente quando alguém interrompe a medicação, há muito atrapalha os cientistas. Áreas promissoras de pesquisa, como a estratégia de “acordar e matar” para despertar partículas de HIV adormecidas para que possam ser atacadas, não chegaram nem perto do que esperávamos. E em fevereiro deste ano, um teste clínico de uma candidata a vacina na África foi encerrado no que foi chamado de “profunda decepção”, depois que um painel independente não encontrou evidências de que estava funcionando.

“Uma coisa que me surpreende com cada nova informação que aprendemos sobre o HIV é quantas armas ele tem em seu arsenal, para que, a cada passo, o HIV possa se proteger de tudo o que jogamos contra ele”, disse Johnston.

Johnston está esperançosa com o futuro de outras estratégias em desenvolvimento, como tecnologias de edição de genes, como o CRISPR, que podem ir atrás do próprio vírus ou fortalecer indiretamente as células imunológicas que o HIV tenta infectar. Os pesquisadores também estão prestes a criar regimes antirretrovirais de maior duração que devem permitir que as pessoas passem semanas ou meses entre as doses, com pelo menos um ensaio clínico de Fase III em andamento desde o ano passado. Esses tratamentos devem facilitar a permanência das pessoas com o HIV suprimido, além de reduzir o risco de resistência.

“Sabemos agora que como você lida com a saúde de uma mãe solteira que vive em uma área rural que precisa cuidar de suas crianças não é a mesma que você utilizará para um homem branco de 16 anos que mora em uma cidade”.

Uma cura ou vacina para o HIV certamente seria uma conquista monumental, mas elas podem não estar disponíveis a tempo de desempenhar um papel importante na próxima década. Felizmente, não precisamos necessariamente fazer e epidemia de HIV pedir misericórdia. Mas precisaremos nos adaptar à maneira como alcançamos as pessoas com maior probabilidade de serem afetadas por ela, disse Bond.

“Recentemente, dei uma palestra para uma turma sobre a equidade em saúde sexual e sobre como o modelo de uma abordagem única para as pessoas não funciona”, disse ela. “Sabemos agora que como você lida com a saúde de uma mãe solteira que vive em uma área rural que precisa cuidar de suas crianças não é a mesma que você utilizará para um homem branco de 16 anos que mora em uma cidade”.

Os maiores desafios para a erradicação do HIV continuam sendo criados pela humanidade. Intervenções cruciais de saúde pública, como programas de troca de seringas nos EUA, ainda são subutilizadas e demonizadas por alguns, incluindo o atual vice-presidente. O medo de estigma e conceitos errôneos sobre o HIV ainda deixam as pessoas relutantes em fazer o teste. A pobreza e a ganância farmacêutica ainda mantêm as pessoas afastadas de medicamentos que salvam vidas.

Livrar-se do HIV para sempre não será fácil. Mas um mundo melhor é possível, onde as dificuldades do presente possam desaparecer através da unidade de muitos.