Uma maneira de acelerar o desenvolvimento de uma vacina contra a COVID-19 é realizar testes iniciais em voluntários humanos — uma situação cheia de desafios éticos. Um novo documento de políticas descreve os requisitos éticos para esse tipo de trabalho, mas alguns críticos acreditam que as diretrizes propostas não adiantam nada.
Uma abordagem convencional de desenvolvimento de medicamentos resultaria em uma vacina para a COVID-19 até 2036, o que é claramente inaceitável. Precisamos desenvolver uma vacina rapidamente, pois o número de mortos e as consequências econômicas da pandemia continuam a subir. Na quinta-feira (7), a COVID-19 matou mais de 269 mil pessoas em todo o mundo, incluindo 9.188 no Brasil, segundo a Universidade Johns Hopkins.
Os estudos controlados de infecção humana (CHIs, na sigla em inglês), também conhecidos como testes de desafio em humanos, representam uma maneira possível para os pesquisadores agilizarem o desenvolvimento de uma vacina. Para esses estudos, os cientistas recrutam um pequeno número de voluntários, que recebem uma vacina promissora e são deliberadamente expostos ao vírus. Isso permite que os cientistas executem testes e coletem dados importantes de maneira controlada.
Esses estudos servem como substitutos dos estudos convencionais de fase 3, que normalmente envolvem placebos, milhares de participantes, precauções especiais e períodos de avaliação prolongados, entre outras medidas para garantir segurança e eficácia.
Essa técnica de pesquisa tem o potencial de acelerar o processo de desenvolvimento de medicamentos em um grau considerável, mas há dificuldades éticas bastante óbvias.
Durante a epidemia de zika de 2015-2016, por exemplo, um painel dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA (NIH, na sigla em inglês) vetou uma proposta de teste CHI para uma vacina, dizendo que apresentava riscos e que havia outras abordagens experimentais possíveis.
Anthony Fauci, membro da Força-Tarefa de Coronavírus do EUA, participou desse painel, assim como Seema Shah, professora associado de pediatria da Northwestern University e principal autora de um novo artigo do Policy Forum publicado nesta quinta-feira (7) na Science.
Quais seriam as diretrizes éticas para testes em humanos?
No novo artigo, Shah e seus colegas consideram a ética dos CHIs para estudar a COVID-19. Para esse fim, os autores elaboraram uma “estrutura ética abrangente e de última geração para os CHIs, que enfatiza seu valor social como fundamental para justificar esses estudos”, como escreveram no artigo.
Revisões éticas de estudos controlados de infecção humana tendem a se concentrar em riscos aceitáveis e questões de consentimento informado, mas os benefícios sociais obtidos por esse tipo de pesquisa são apenas “presumidos”, segundo os autores.
“Com base em nossa estrutura, concordamos com as condições éticas para a condução de CHIs de SARS-CoV-2”, escreveram os autores. “Nós divergimos se o valor social de tais CHIs é suficiente para justificar os riscos atualmente, dada a incerteza sobre ambos em uma situação em rápida evolução; no entanto, não vemos nenhuma das nossas divergências como intransponíveis. Fornecemos orientação ética para patrocinadores, comunidades, participantes e revisores independentes essenciais, considerando os CHIs da SARS-CoV-2.”
Devido à natureza da pesquisa, os participantes teriam que permanecer em quarentena em uma instalação designada por um longo período de tempo e ser monitorados de perto quanto a sintomas e efeitos colaterais.
Os pesquisadores acompanhariam os principais indicadores de saúde, como o nível de oxigênio no sangue e o aparecimento de anticorpos para a caça de vírus. Acomodações especiais e assistência médica estariam disponíveis caso um participante sofresse a doença ou apresentasse outros problemas.
Nem todos os 24 autores listados no Policy Forum concordam que os CHIs da COVID-19 trarão benefícios sociais suficientes, dados os riscos e incertezas relacionados à doença e à pandemia em andamento. Ainda assim, os autores deram o ok para os testes de desafio em humanos com SARS-CoV-2, desde que as condições estabelecidas na estrutura proposta sejam atendidas, incluindo a coordenação de vários ensaios e iniciativas de saúde pública relacionadas.
As considerações na estrutura proposta incluem provar que existe valor social suficiente da pesquisa, realizar análises de risco-benefício, escolher um local adequado para o experimento, ter critérios razoáveis para selecionar participantes, envolver-se com o público e outras partes interessadas, adquirir um consentimento informado robusto dos participantes e concordar com uma compensação justa.
Para provar um valor social suficiente, os pesquisadores precisam “identificar e abordar questões científicas relevantes e não resolvidas em experimentos rigorosamente projetados e conduzidos” e também garantir “acesso equitativo a medicamentos comprovadamente seguros e eficazes”, escreveram os autores.
Como obter consentimento informado sobre uma doença conhecida há apenas cinco meses?
Ao selecionar participantes, por exemplo, os cientistas devem escolher pessoas entre 20 e 29 anos que não tenham problemas de saúde pré-existentes. E, ao adquirir o consentimento informado, os pesquisadores precisam apresentar aos possíveis participantes materiais baseados em evidências e garantir que eles entendam os riscos envolvidos, ou pelo menos, os riscos conhecidos envolvidos.
De fato, não é imediatamente óbvio que o consentimento verdadeiramente informado seja atualmente possível para um estudo envolvendo COVID-19.
Qualquer teste de vacina pode resultar em resultados adversos, como reações alérgicas graves e até efeitos colaterais com risco de vida, mas uma possível infecção pelo novo coronavírus pode levar a sérios e atualmente imprevisíveis problemas de saúde no futuro.
Os cientistas estudam esta doença há apenas cinco meses, e está surgindo um quadro sombrio sobre a COVID-19 e sua capacidade de infligir problemas de saúde remanescentes, como danos permanentes nos pulmões, problemas cardiovasculares e até doenças neurológicas.
Marc Lipsitch, professor de epidemiologia da Escola de Saúde Pública T.H. Chan, de Harvard, é muito favorável à adição de CHIs à nossa caixa de ferramentas. Ele disse que estava “bastante feliz” ao ler o novo artigo do Fórum de Políticas.
Ele ficou surpreso, no entanto, ao ver uma discordância entre os autores sobre a existência de valor social suficiente para justificar testes de desafio em pesquisas sobre vacinas e terapias contra a COVID-19.
“Tem que haver uma avaliação ao se fazer testes de desafio”, disse Lipsitch ao Gizmodo, “mas parece muito difícil imaginar uma situação em que o valor social seja pequeno.”
Em março, Lipsitch e seus colegas escreveram um artigo para o Journal of Infectious Disease defendendo estudos controlados de infecção humana como um meio de acelerar o desenvolvimento de uma vacina contra o coronavírus. O novo artigo é um pouco diferente, disse Lipstitch, em que esses estudos foram avaliados com base em questões-chave que foram divididas “de acordo com critérios que os autores consideram importantes” e “justificados de acordo com o valor social”, disse ele.
Quanto à obtenção do consentimento informado, Lipsitch disse que todas as pesquisas sobre novos medicamentos envolvem incerteza, e os estudos sobre a COVID-19 não são diferentes a esse respeito. Os pesquisadores podem deixar claro para os possíveis participantes que os efeitos a longo prazo são desconhecidos, disse ele.
“Tomamos nossas decisões com base nas melhores evidências que temos”, disse ele ao Gizmodo. “Mais fundamentalmente, o voluntariado para um estudo é como servir no exército, na polícia ou no corpo de bombeiros, cargos que também estão cheios de incertezas.”
Uma vacina testada em um pequeno grupo seria segura para aplicação em bilhões de pessoas?
Kerry Bowman, bioeticista da Universidade de Toronto, não está entusiasmado com os estudos de infecção humana controlada da COVID-19 no momento, dizendo que a doença apresenta riscos à saúde e que o limiar de aceitabilidade para uma vacina segura precisa ser muito alto. No entanto, “se houver maneiras de entender melhor a doença e o risco, eu estarei mais aberto”, disse ele ao Gizmodo.
Bowman aceita que estamos em “uma emergência de saúde globalmente profundamente complexa, e novas formas progressivas de pensar e agir devem ser consideradas”, mas vários fatores éticos exigem uma análise mais profunda, disse ele.
O consentimento válido deve ser voluntário, capaz e informado, disse Bowman, mas as diretrizes propostas no Fórum de Políticas tratam insuficientemente a parte “informada” da equação.
“Meses atrás, o maior risco era entendido como respiratório. No entanto, agora sabemos que, em um número aparentemente pequeno e não quantificado de pessoas, são possíveis formas cardíacas, neurológicas e possivelmente outras formas de lesão de longa data, independentemente da idade”, disse Bowman ao Gizmodo. Isso não é explicado, disse ele, na diretiva dos autores de “recrutar jovens sem condições médicas subjacentes que enfrentam riscos mais baixos de mortalidade por COVID-19”, como os autores definiram.
Bowman disse que não está claro se algum órgão regulador nacional de medicamentos, como a Food and Drug Administration dos EUA, aprovaria uma vacina testada por meio de testes de desafio, e seria necessária uma coordenação perfeita entre pesquisadores, as equipes que fazem os testes e reguladores federais para justificar a pesquisa desta natureza.
“Uma grande deficiência dos CHIs é que as vacinas são diferentes dos tratamentos, porque os medicamentos são administrados a um número relativamente baixo de pessoas e apenas àqueles que estão doentes”, disse Bowman.
“Centenas de milhões, senão bilhões de pessoas saudáveis, precisarão de uma vacina para COVID-19 para desenvolver a imunidade de rebanho. Mesmo se um efeito colateral impactar apenas uma quantidade minúscula de pessoas, isso pode se traduzir em uma enorme quantidade de pessoas saudáveis em escala global. Por sua vez, é necessário um limiar mais alto para segurança e tolerabilidade nas vacinas.”
Bowman aprecia a honestidade dos autores, que admitiram discordâncias em matéria de benefícios sociais, mas, no final das contas, ele não acha que o artigo apresente “um argumento ético sólido para avançar”.
Essa é claramente uma questão complicada, com muitas variáveis, mas pelo menos estamos tendo essa conversa. Todos os caminhos precisam ser considerados quando precisamos das ciências médicas para encontrar uma solução para a crise de saúde que estamos vivendo.